日前，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），从8个方面提出26条务实举措，着力构建覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障网。

《规划》明确，“十五五”期间基本医保参保率将保持在95%左右，到2029年基本实现省级统筹，医保目录将从药品拓展到医疗服务项目、医用耗材。到2030年长期护理保险制度覆盖所有统筹地区，生育津贴将直接发放到个人。

国家医保局相关负责人指出，“十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段，《规划》中的发展目标在“十四五”基础上，将“智慧医保”改为“数智医保”，新增“科学医保”，公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保相互支撑，共同构成未来五年医保制度发展的总体目标。

让保障更公平

到2029年基本实现省级统筹

目前，我国基本医保主要实行市级统筹，不同城市间筹资水平和待遇标准存在差异。此次《规划》提出，到2029年基本医保基本实现省级统筹。

国家医保局规划财务和法规司副司长张晨光表示，这是落实公平医保的一个非常重要的举措，有利于实现区域之间，特别是省域范围内的基本医保的筹资、待遇水平相对均衡。

异地就医持续提档升级。《规划》明确全面实现职工医保个人账户跨省共济费用清算，并开展生育医疗费用异地直接结算试点。《规划》还提出扩大异地直接结算险种范围，推进异地就医费用纳入本地同质化管理。

参保政策方面也有新突破。《规划》明确落实持居住证参加基本医疗保险政策，同时鼓励灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医疗保险，明晰用工方和平台企业缴费责任，加强权益保障。

今年5月，国务院印发了《关于推行常住地提供基本公共服务的实施意见》，推动基本公共服务由户籍地向常住地转变。此次《规划》的一系列规定，将有效推动基本公共服务“随人走”在医疗保障领域落地见效。

生育保险制度同步完善。《规划》提出所有统筹地区将实现生育津贴直接发放到个人，简化了以往需经用人单位转发的环节，让参保女职工更快捷地拿到生育津贴。

让保障范围更广

医保目录从药品拓展到服务项目、医用耗材

目前国家医保目录主要针对药品，此次《规划》提出，医保目录将从药品拓展到医疗服务项目、医用耗材。医保目录将不再只是“药品清单”，而是涵盖“药品+诊疗项目+耗材”的综合性目录，参保人看病就医可报销的范围将进一步扩大。同时，目录扩容也为医保基金使用效能提升提供了更加系统的制度支撑。

支付方式改革同步推进。《规划》明确将异地就医住院费用纳入按病种付费管理，推动DRG与DIP付费融合发展。按病种付费根据疾病诊断和治疗方式确定支付标准，有助于规范诊疗行为、控制不合理费用增长。

医药价格治理方面也有新规定。《规划》提出研究制定新上市药品首发价格形成机制，实行新上市药品企业自评制度，对高水平创新药给予上市初期价格保护，在一定时期内保持价格相对稳定。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林分析认为，“十五五”期间，商业保险在创新药支付中的角色正发生根本性转变，院内医保支付价格与院外商保支付价格并行，基本形成“双轨”格局。《规划》明确鼓励商业保险将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围，并推进医保与商业保险数据共享、同步结算，为构建多层次医疗保障体系提供制度支撑。

实现“老有所护”

到2030年长护险将覆盖所有统筹地区

随着人口老龄化进程加快，失能人员的照护需求日益凸显。长期护理保险是专门为失能人员提供基本生活照料和医疗护理服务保障的制度安排。《规划》明确，到2030年，长期护理保险制度将覆盖所有统筹地区。

长期护理保险制度自2016年启动试点，至今年初已覆盖49个城市，参保人数约1.8亿，累计超过260万失能人员享受待遇，基金支出累计超过800亿元。

今年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，标志着长期护理保险正式作为社保“第六险”迈入全国推行和制度化建设的新阶段。制度全覆盖后，将有更多失能老人和家庭从中受益，为“长寿时代”兜牢民生底线。

《规划》还提出，在制度全覆盖的基础上，同步提升长期护理服务能力和技术水平，促进长期护理相关领域创新，构建更加完善的失能照护服务体系。

守好群众“救命钱”

“事前提醒”“事中审核”“事后监管”统筹推进

基金安全是医保制度的生命线。《规划》将健全基金管理和监管体系作为独立部分，强调全流程、全链条管理。

《规划》提出，科学编制预算，增强预算刚性约束，建立健全基金运行监测、风险预警和风险问题及时处置闭环管理机制。统筹国家、省级飞检和市级交叉检查，深入开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠，统筹推进医药机构事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，探索人工智能等前沿技术运用，推动药品追溯码在医保领域全量采集和全场景应用。

国家医保局相关负责人表示，“十五五”时期，国家医保局将着力构建“宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化”的医保基金监管体系，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

省级统筹，跨省共济，长护险全覆盖，目录范围再拓展……《规划》每一项举措都关系13亿多参保人的切身利益。未来五年，这张世界最大的医疗保障网将织得更密、更暖、更牢，让人民群众更有获得感、幸福感、安全感。